השנים עוברות ומצבנו הבריאותית מתדרדר באופן טבעי, רמות הכולסטרול והסוכר בדם עולות, לחץ הדם והמשקל עולים אף על פי שאנו שומרים על דיאטה, מבצעים פעילות גופנית ונוטלים כדורים להורדת הכולסטרול הגבוה ואולי גם לטיפול בבעיות אחרות.
גיל המעבר הגברי לא זכה לתשומת לב מיוחדת מצד הממסד הרפואי כמו גיל המעבר אצל נשים, מכיוון שגברים עוברים תקופה זאת בשקט יחסי ומשום שתקופה זאת של החיים נחשבת לתופעה טבעית הקשורה לתהליך ההזדקנות. אם אתה מתלונן על משהו, הרופא המטפל ישלח אותך לבצע בדיקות שונות על מנת לגלות מחלה חדשה כלשהי ולתת לך את הטיפול הרפואי המתאים. במידה שהיו תוצאות בלתי תקינות המעידות על מצבים חולניים שונים שמתפתחים בעקבות הזדקנות, הרופא ימליץ על התערבות רפואית כלשהי על מנת להקל את התלונות שלך או כדי לסלק את המחלה מהגוף. בז'רגון הרפואי המחלות שמופיעות בתקופה זו קשורות לגיל המעבר הגברי – ה-andropause. הסימפטומים בגיל זה אינם דומים לאלה של האישה. היא עוברת שתיים עד ארבע שנים סוערות עד שהמחזור החודשי שלה נפסק לחלוטין. היא סובלת מגלי חום שמטריפים את דעתה. הגבר בדרך כלל איננו סובל מהפרעות קשות כאלה, אבל תלונותיו מתפתחות באופן הרבה יותר אטי ובצורה של ירידה בדחף המיני, עייפות, עלייה במשקל, הפרעות במתן שתן, שינויים במצבי הרוח ובזיכרון. הכול עובר בשקט יחסי.
הסיבה לכל השינויים הגופניים והמנטליים האלה היא ירידה ברמת ההורמון העיקרי של הגבר: הטסטוסטרון. קיימת עובדה שאינה ניתנת לערעור – רמת הטסטוסטרון יורדת עם השנים (איור 1). כפי שניתן לראות באיור זה, הרמה הגבוהה של הטסטוסטרון נמצאת בין הגילים עשרים לשלושים וחמש, ובהם הגבר בשיא פעילותו הגופנית והמינית. אולם בגילים ארבעים-חמישים גברים מתחילים להרגיש שינויים כלשהם בגופם, ולפעמים גם קודם לכן. בשנות החמישים לחייהם והלאה, רמת הטסטוסטרון איננה נמצאת בשיאה, אלא מתחת לחצי שבין הרמה הגבוהה, שהייתה בגיל צעיר, לרמה נמוכה, שתהיה בזקנה. למיטב ידיעתי, מצב זה איננו תקין ויכול להראות שבבדיקות הדם
איור 1 – רמת הטסטוסטרון הממוצעת מגיל 20 עד גיל 70 וירידה הדרגתית של הטסטוסטרון במשך השנים
הערך של הטסטוסטרון נמצא במסגרת הערכים ה"נורמליים" של האוכלוסייה הכללית – בין הערך הגבוה (גיל צעיר) לערך הנמוך (גיל מבוגר). אולם, הממצאים האלה נמוכים לעומת מה שהיו בגיל צעיר, הם אינם ערכים שמאפשרים בריאות תקינה, וייתכן שהיום הערכים הנמוכים האלה קשורים למצב חולני כלשהו. הרופא עלול להחליט לתת למטופל טסטוסטרון רק אם הכוכבית נמצאת מתחת לנורמה.
רצוי שתדעו שערכים נמוכים אלה בגיל חמישים אינם מאפשרים לכל התאים בגוף למלא את תפקידם התקין, אלא כאשר ערך הטסטוסטרון נמצא בשליש העליון בעקומה הנורמלית של האוכלוסייה. כדאי שתלמדו שערכים אלה של בדיקות המעבדה הם ערכים שישתנו במשך השנים כלפי מטה. וכפי שרואים באיור 1, צריך לדעת גם שבשנים הבאות צריך להיערך לתופעות חולניות במידה שערך הטסטוסטרון ימשיך לרדת. יחד עם זאת אתם תראו שיופיעו מחלות חדשות שעלולות להתפתח בגלל רמות נמוכות של טסטוסטרון.
האמת היא שרמת הטסטוסטרון חשובה לבריאות התקינה של הגבר בגיל מבוגר וקובעת את המחלות שילוו אותו בשנים הבאות. מחקרים רבים הראו שנמצא קשר ישיר בין התפתחות של סוכרת, תסמונת מטבולית, עלייה במשקל, מחלות כלי דם ובלב, כולסטרול גבוה ומחלות אחרות כאשר רמה הטסטוסטרון נמוכה מזאת שהייתה בגיל צעיר (איור 2). בדרך כלל במוסדות הרפואיים, לפני שנעשה אבחון של מחסור בטסטוסטרון, מטפלים בסימפטומים או במחלות שמופיעות בתקופה זו של החיים בלי לשים דגש על הסיבות להופעתם. בדרך כלל מחלות אלה מטופלות על ידי תרופות – לשיפור בתפקוד המיני, לסוכרת או לכולסטרול גבוה וכו' (איור 3). אולם קיימת אפשר לוותר על התרופות האלה כשיש רמה מיטבית של טסטוסטרון.
איור 2 – היחס בין רמת הטסטוסטרון ומשקל הגוף כגורם להופעה של מחלות מטבולית ועודף משקל בגברים
הטסטוסטרון מופרש באשכים ומתחבר במחזור הדם לחלבון בשם SHBG. כדי למנוע הצפת הרקמות מטסטוסטרון, חלבון זה משחרר אותו לאט לכל תאי הגוף. בגיל מבוגר רמת הטסטוסטרון נמוכה, ורק רמה מזערית שלו בדם חופשית ומגיעה לתאים. כאשר החלבון SHBG עולה עם הגיל, הנגישות של הטסטוסטרון לתאים יורדת עוד יותר מכיוון שבתאים קיימת רמה נמוכה של טסטוסטרון, החלבון SHBG אינו משחרר את הטסטוסטרון בקלות. לכן הרמה של הטסטוסטרון החופשי יורדת גם היא בצורה משמעותית. הטסטוסטרון החופשי פועל כקדם-הורמון. אחרי שהוא מתחבר לקולטן שלו, הקיים בממברנה בכל התאים בגוף, הוא נכנס פנימה לתוך התא ומטופל על ידי אנזים בשם alpha reductase-5, שהופך את הטסטוסטרון להורמון פעיל בשם דהידרוטסטוסטרון (dihydrotestosterone–DHT) עם השפעה אנדרוגינית(תכונה גברית) שחזקה פי חמישה מהטסטוסטרון עצמו. בגרעין של התא, ה-DHT מתחבר לקולטן שלו בדנ"א, וכך הוא מפעיל את הגנים המתאימים ומרענן חלבונים רבים בתא.
הטסטוסטרון קובע את המבנה הגופני והנפשי הגברי, ויש לו תפקידים נוספים במניעת מחלות רבות. הטסטוסטרון הוא חלק ממגוון של הורמונים האחראים על מצב הרוח, התיאבון, האנרגיה הגופנית, האנרגיה המינית וחילוף החומרים. לכן, בגיל צעיר רמת הטסטוסטרון הכללי והחופשי נמצאות במיטבן.
בדיקת המעבדה האופיינית של גבר בגיל המעבר נראית כמו באיורים 3, 4, 5. באיור 4 נראה שהטסטוסטרון מתייצב בשליש התחתון של הערכים הנורמליים אצל גבר בן חמישים ושש. רמה נמוכה של טסטוסטרון מלווה בדרך כלל ברמה נמוכה של הורמונים אחרים(איור 4), במחלת סוכרת סמויה או גלויה, בגלל התנגדות לפעילות ביולוגית של האינסולין, עליה ברמת הכולסטרול ושומנים אחרים בדם (איור 3) ועלייה במשקל.
איור 3 – גבר בן 56. התלונן על עייפות ברוב שעות היום, הטלת שתן מספר פעמים בלילה (בגלל הגדלת הערמונית), עלה כ-20 ק"ג במשקל ב-10 השנים האחרונות והתלונן על דחף המיני נמוך. בבדיקות שגרתיות שבוצעו, נראו ממצאים של כולסטרול כללי וכולסטרול LDL גבוהים ורמה ויטמין D נמוכה. שאר הבדיקות נראות בגדר הנורמה. החולה טופל בכדורים להורדת הכולסטרול. בדיקות מקיפות יותר (האיור הבא) הראו את הסיבה לשינויים אלה
אצל גברים, הסיבות לירידה ברמת הטסטוסטרון בדם הן רב גוניות:
1.תאי האשכים מפסיקים להפריש טסטוסטרון בגלל חוסר תגובתם להורמונים FSH ו-LH של בלוטת יותרת המוח. זה תהליך טבעי המתרחש גם בבלוטות הורמונליות אחרות בגוף.
איור 4 – הגבר מהאיור הקודם. בדיקת הדם המקיפה מראה רמה נמוכה של DHEA, טסטוסטרון כללי וחופשי, ויטמין D והורמון T3. רמת האינסולין היא מעל 10 IU/ד"ל, ומצביעה על נוכחות של סוכרת סמויה. ה-SHBG היה צריך להיות בגבול התחתון של הנורמה. לעומת זאת ה-IGF-1 נמצא ברמתו המיטבית, בשליש העליון של הנורמה, מכיוון שהוא נוהג להתאמן 4-3 פעמים בשבוע ובלוטת יותרת המוח פעילה. האסטרדיול (E2) נמצא מעבר לנורמה (צריך להיות בשליש התחתון של הנורמה) כביטוי להפיכת הטסטוסטרון לאסטרדיול (E2) על ידי פעילותו של האנזים ארומטאז. מצב זה גורם להגדלת הערמונית. את תוצאות הטיפול ניתן לראות באיור 6
2.ירידה בייצור ה-DHEA מכולסטרול: בלוטות יותרת הכליה מפרישות את ההורמון ,DHEA המשמש חומר גלם לייצור טסטוסטרון באשכים. ה-DHEA יכול להגיע גם למסלול של הטסטוסטרון ולהפוך לאסטרדיול (E2) (איורים 4 ו-5). במסלול זה רמת הטסטוסטרון בדם יורדת.
3.האנזים ארומטאז (Aromatase): כאשר אנו בוגרים ועולים במשקל, חלק מהטסטוסטרון הופך לאסטרדיול (E2) על ידי האנזים ארומטאז (איורים 4, 5). אנזים זה פעיל מאוד בכבד, בערמונית ובתאי השומן. בנוסף, רמה נמוכה של טסטוסטרון משפיעה על הייצור של T3, ולכן קיימת ירידה ברמת ה-T3, חילוף החומרים בגוף יורד ובגלל שילוב זה החולים עולים במשקל ומרגישים עייפות וחולשה. כאשר מתפתחת עלייה במשקל, פעילות האנזים ארומטאז בתאי השומן מתגברת. כך נוצר מעגל סגור שמנציח את המצב.
4.עודף משקל: עלייה במשקל מלווה בדרך כלל ברמה גבוהה של אינסולין, המנטרלת את ההשפעה של ההורמונים LH וה-FSH באשכים, ובירידה של ההורמון T3. ייתכן גם שרמה גבוהה של רדיקלים חופשיים בהשמנה משפיעה על פעילות התאים באשכים ותורמת לירידה נוספת ברמת הטסטוסטרון בדם ובייצור הזרע. כפי שהסברנו קודם, עודף משקל ועלית השומנים בדם נמצאים ביחס הפוך לרמת הטסטוסטרון (איור2 -3).
5.בגיל צעיר רמת החלבון SHBG היא נמוכה, רמה הטסטוסטרון גבוהה וקיימת רמה גבוהה יותר של טסטוסטרון חופשי בדם. בגיל מבוגר רמת הטסטוסטרון נמוכה מכיוון שרמת ה-
איור 5 – המטבוליזם של הכולסטרול והייצור של כל הורמוני המין. טסטוסטרון הופך לאסטרדיול (E2) בהשפעת האנזים ארומטאז. הטסטוסטרון הופך לדהידרוטסטוסטרון על ידי האנזים 5-אלפה-רדוקטזה
SHBG דם גבוהה ומרבית הטסטוסטרון מחובר לחלבון SHBG. רק כמות מזערית של טסטוסטרון נמצאת חופשיה ומגיעה לרקמות. בגיל מבוגר עודף משקל גורם לעלייה ברמת החלבון SHBG, וכך עוד פחות טסטוסטרון חופשי מגיע לרקמות (איור 4).
1.הכבד הוא המקור לייצור החלבון SHBG. אחד התפקידים החשובים של הכבד, בין היתר, הוא לנטרל את העודף של האסטרדיול (E2). מה שקורה בפועל הוא שתפקודי הכבד יורדים באנשים בעלי עודף משקל בגלל תופעה של כבד שומני, ולכן הוא אינו מנטרל בצורה יעילה את האסטרדיול (E2). מצב זה משנה את היחס בין האסטרדיול (E2) לטסטוסטרון לטובת הראשון וגורם לעלייה בחלבון SHBG. כאמור, בגיל צעיר יחס זה הוא הפוך: רמה גבוהה של טסטוסטרון ורמה נמוכה של אסטרדיול. בנוסף, בגלל השמנה וכבד שומני כמות קטנה יותר מהורמון הגדילה הופכת ל-IGF-1.
השפעת הטסטוסטרון על הגוף
כפי שתיארנו באמוד 2, קולטנים של הטסטוסטרון נמצאים בכל תאי הגוף, מהמוח עד אצבעות הרגליים. הטסטוסטרון משפיע באופן חיובי על מבנה הגוף הגברי בדרכים שונות וירידה הדרגתית הרמתו גורמת לתופעות הבאות:
- חוסר אנרגיה ועייפות במשך כל היום;
- הפרעות בעיכול, נפיחות בבטן, עצירות או שלשולים;
- מחשבות מעורפלות ודיכאון;
- חולשה בשרירים או שרירים נוקשים;
- הפרעות בזיכרון;
- כאבים במפרקים ובעמוד השדרה;
- ירידה בחשק המיני;
- חוסר יכולת להגיע לסיפוק מיני;
- עלייה במשקל ועלייה בהיקפי הבטן;
- כאבים בשרירים.
כאשר החולה ניגש לרופא המטפל כדי לבדוק אם קיימת בעיה רפואית, בדרך כלל נמצא רמה גבוהה של כולסטרול (איור 3) ובסוכרת סמויה או גלויה, כביטוי לכך שהמיטוכונדריה אינה מתפקדת בצורה יעילה כדי לייצר אנרגיה משומנים ומסוכר. בנוסף, גם הבלוטות השונות בגוף אינן משתמשות בכולסטרול לייצור הורמוני המין השונים. כך, במשך הזמן מתווספות מחלת אחרי מחלה, כגון סוכרת גלויה, טרשת העורקים בריחת סידן מהעצמות (אוסטיאופורוזיס), הגדלת הערמונית, עיוותים בברכיים ובמפרקים או מחלת סרטן. מחקרים אחרונים הראו שכל המחלות האלה קשורות לרמה נמוכה מדי של טסטוסטרון אצל גברים. כתוצאה מכך הרקמות בגוף אינן מרעננות את המערכות האנזימטיות והביולוגיות השונות בתוך התא, וכך הרקמות עוברות תהליך אטי ומייסר של ניוון רקמתי. כל המחלות המתפתחות בתקופה זו מעלות את התמותה בכ-50% בתקופה של שבע עד עשר שנים הבאות.
אז מה עושים?
לפני הטיפול יש צורך לשמור על כללים מסוימים ולמנוע תופעות אחרות בלתי רצויות:
- הטיפול הוא אישי ומשתנה בין אדם לאדם;
- לפני הטיפול נחוץ ביצוע של בדיקות מעבדה כלליות מקיפות;
- חייבים לבצע איזון הורמונלי של טסטוסטרון עם הורמונים אחרים במערכת על מנת להשיג השפעה מיטבית;
- רצוי להתחיל את הטיפול במינון נמוך של טסטוסטרון תוך נטילת תוספים לדיכוי הפעילות של האנזים ארומטאז. מטרה חיונית זאת היא למנוע את הפיכת הטסטוסטרון לאסטרדיול (E2) ולמנוע את הגדלת הערמונית (איורים 4 ו-5). בדרך כל טיפול משולב זה של טסטוסטרון ותוספי תזונה מאפשר להשתמש במינון נמוך של טסטוסטרון בלי לגרום להגדלת הערמונית. מטרת הטיפול המשולב היא להוריד את רמת האסטרדיול (E2) אל מתחת ל-100 pmol/L או נמוך מכך. לפעמים צריך להשתמש בשני סוגים שונים של תוספי תזונה. גם דיאטה מתאימה והפחתה במשקל יכולות להוריד את רמת האסטרדיול (E2)(איור 6);
איור 6 – בדיקות מעבדה של הגבר מאיורים 4-3 (בן 56) שלושה חודשים אחרי קבלת הטיפול. כעת רואים רמה תקינה של סוכר ושל אינסולין, פחות מ-5 מיקרו יחידות למ"ל, רמה תקינה של כולסטרול ושל טריגליצרידים, רמה גבוהה של HDL, טסטוסטרון, DHEA, עלייה ב-T3 וירידה ברמת האסטרוגן בעקבות הטיפול המשולב, כפי שתיארתי.
- לפני הטיפול, חייבים לבצע בדיקת הערמונית דרך פי הטבעת או בדיקה על קולית של הערמונית וגם בדיקת PSA כדי לברר את גודל הערמונית ולשלול קיום של סרטן הערמונית. במידה שקיים חשד לסרטן הערמונית, הטיפול בטסטוסטרון אסור. אם קיימת הגדלת הערמונית בלבד עם PSA בגבול הנורמה ורמה גבוהה של אסטרדיול (E2), רצוי קודם להקטין את גודל הערמונית על ידי ירידה ברמת האסטרדיול בדם עם מתן תוספי התזונה לדיכוי פעילות האנזים אומטז. כאשר רמת האסטרדיול חוזרת לנורמה והערמונית קטנה, ניתן להתחיל במינון נמוך של טסוסטרון ובליווי של מעכבי פעילות של האנזים ארומטאז. אצל אנשים צעירים ניתן לשפר את ייצור הטסטוסטרון רק על ידי תוספי תזונה לעיכוב פעילות האנזים ארומטאז, מתן אבץ וויטמינים, שתיית חלבונים ביחד עם פעילות גופנית.
- הטיפול בטסטוסטרון הוא בטוח בתנאי שמקיימים את הכללים שתיארתי קודם לשמירה על רמה נמוכה של אסטרדיול (E2) על מנת למנוע את הגדלת הערמונית. כך ניתן להשיג רמה אופטימלית של טסטוסטרון מכיוון שחלק מהטסטוסטרון אינו הופך לאסטרדיול (E2). כאשר מגיעים למצב זה, החולה מרגיש שיפור ניכר באנרגיה ובשינה, מסת השריר מתחזקת, מצבי הרוח משתפרים, האוסטיאופורוזיס נמנע, מרגישים שיפור ביחסי המין, נמנע דיכאון והתפקוד של המערכת החיסונית גם הוא משתפר. הטיפול ההורמונלי צריך להיות מלווה במעקב רפואי, בדיאטה מתאימה שבה יש כמות קטנה של פחמימות, ירקות ממשפחת המצליבים, גרעינים ודגים או בשר רזה. יש להקפיד על פעילות גופנית שלוש-ארבע פעמים בשבוע .