הגדלה שפירה בערמונית

אחת המחלות השכיחות בגיל המעבר הגברי היא הגדלה שפירה של הערמונית, והיא גורמת להפרעות קשות בהטלת השתן. מחלה זאת שכיחה מאוד בגילאי שבעים-שמונים ונצפתה גם ב-40% מהגברים בגילאי חמישים-שישים שנה. בלוטת הערמונית היא איבר המקביל לרחם האישה, לכן הערמונית נמצאת תחת השפעה של הורמוני המין. ברפואה הקונבנציונלית מתייחסים להורמון הפעיל של הטסטוסטרון, הורמון בשם dihydrotestosterone (DHT), כגורם המרכזי להגדלת הערמונית.
            כזכור, ה-DHT הוא ההורמון הפעיל של הטסטוסטרון, אבל מסקנה זאת איננה מתיישבת עם העובדה שאחרי גיל חמישים-שבעים, רמת הטסטוסטרון נמוכה מאוד, ולכן גם ה-DHT. למרות זאת, הרפואה הקונבנציונלית מטפלת בתרופות המשפיעות על הורדת הייצור של ה-DHT, אשר מצליחות להקטין במידה קלה, באופן זמני ובצורה מוגבלת את גודל הערמונית. לכן, גם גישה טיפולית זאת אינה נראית הגיונית (איור 1). לכן ה-DHT אינו נראה כגורם היחיד המשפיע באופן משמעותי על גודל הערמונית. לעומת זאת, מעט רופאים יודעים שהסיבה העיקרית להגדלת הערמונית נובעת מעלייה ברמת ההורמון אסטרדיול (E2) (איור 1) בדם כתוצאה מפעילות האנזים ארומטאז. אנזים זה נמצא ברקמות השומן, בשחלות, באשכים, בערמונית, בעור, בשדיים ובכלי דם. תפקידו להפוך את הטסטוסטרון, ה-DHEA והורמוני המין האחרים לאסטרדיול (E2). פעולה זאת מתקיימת בעיקר ברקמות השומן, בערמונית עצמה ובשד.

 

איור 1 – בגברים רמת הממוצעת של  הטסטוסטרון יורדת עם הגיל ושל האסטרדיול (E2) דווקא עולה
 
האסטרדיול (E2) נחשב להורמון נשי המופרש בשחלות, אולם התברר שהוא נחוץ לשני המינים, במינונים שונים: לנשים ברמה גבוהה למחזור החודשי ולגברים ברמה של פחות מ-100 pmol/L לקיום יחסי מין. החל משנות הארבעים-החמישים לחייהם, האסטרדיול (E2) מיוצר אצל גברים בתאי השומן, ורמתו עולה (איור 1). לכן, אחרי גיל חמישים התמונה ההורמונלית שונה בין שני המינים: אצל גברים רמתו של האסטרדיול (E2) בדם עולה בגלל הפעילות היתרה של האנזים ארומטאז, הנמצא בתאי השומן. אצל נשים רמת האסטרדיול (E2) יורדת באופן משמעותי, בגלל הפסקת הפעילות של השחלות. לכן, בגלל השפעת הורמון זה, הגברים מפתחים הגדלה של הערמונית וגם של השדיים. אם מצב זה אינו מטופל מבעוד מועד, אחרי שנים רבות עלול להתפתח סרטן הערמונית – הסרטן השכיח ביותר בקרב הגברים – עקב פעילות הורמונלית ממושכת של אסטרדיול (E2). בנשים בעלות עודף משקל, האסטרדיול (E2) מיוצר גם בתאי השומן, והן עלולות לפתח תסמונת של שליטת אסטרוגן וסרטן השד, כפי שתיארנו על גיל המעבר הנשי.

כאמור, מקור האסטרוגן אצל גברים הוא פעילות האנזים ארומטאז בתאי השומן. כדאי לציין שפעילות האנזים ארומטאז עולה עם הגיל בגלל עודף של תאי שומן. בתוך רקמת הערמונית קיימים קולטנים של אסטרוגן מסוג ER אלפא ובטא, כמו גם פעילות של האנזים ארומטאז עצמו. גם אצל נשים, בשדיים, קיימים קולטנים של אסטרוגן מאותו הסוג, ולכן נטייתן לפתח סרטן השד. חוקרים רבים סבורים שהאסטרוגן מהווה מרכיב חשוב להתפתחות של הגדלה שפירה של הערמונית (איור 2) ובהמשך, של סרטן הערמונית בגברים.
            התפקיד העיקרי של בלוטת הערמונית הוא לשמור על פוריות הגבר. הערמונית מייצרת את נוזל הזרע, אשר מכיל ריכוז גבוה של סוכר, המשמש כחומר גלם זמין לייצור אנרגיה בזירעונים. בנוסף, הנוזל מכיל את החלבון PSA, שתפקידו לדלל את סמיכותו של נוזל הערמונית כדי לאפשר תנועתיות מרבית לזירעונים, וכך להבטיח את פוריות הגבר. מכיוון שרמת האסטרדיול (E2) עולה באופן הדרגתי, הורמון זה גורם לשגשוג בתאי הערמונית(איור 2) והשדיים (איור 3).

איור 2 – בצד ימין נראית ערמונית בגודל תקין ובצד שמאל ערמונית מוגדלת, החוסמת את מעברי השתן ובולטת מתחת לשלפוחית השתן. מצב זה גורם לתכיפות במתן שתן.
            לכן, אצל גברים המראים הגדלת השדיים קרוב לוודאי שקיימת רמה גבוהה, מעל 100 pmol/L של אסטרדיול בדם. מצב זה גורם לריבוי התאים בבלוטת הערמונית עצמה ובשריר החלק, הנמצא בצוואר של שלפוחית השתן. מעברי השתן נעשים צרים, שרירי הספינטר (שריר הסוגר בצוואר שלפוחית השתן) מתכווצים, וזרימת השתן נחסמת בהדרגה. בנוסף, האסטרדיול מעורר ייצור של גורמים דלקתיים ושל רדיקלים חופשיים בתוך הערמונית, המשתתפים גם הם בהגדלתה.

 

איור 3 – גבר עם עודף משקל והגדלת שדיים, שעומד לעבור ניתוח להקטנת השדיים (www.youtube.com)
            ריבוי התאים בערמונית והתהליך הדלקתי, שני גורמי אלה יכולים לגרום למוטציה בדנ"א בתאים אלה. לכן, רמה גבוהה של אסטרדיול במשך שנים רבות, שלא זוהתה בזמן, עלולה לגרום להתפתחות של סרטן הערמונית, בדומה לסרטן השד אצל אישה.
 בדרך כלל גברים עם הגדלת הערמונית מראים עודף משקל, סובלים מסוכרת בלתי יציבה, מרמות גבוהות של אינסולין וגם של שומנים בדם.(איור 4)
תלונות וסימנים של הגדלה שפירה בערמונית
            הסימנים הראשונים של הגדלת הערמונית מתחילים אי-שם בשנות החמישים-שישים לחיים, כאשר גברים מתחילים לקום בלילות להטלת שתן. בו זמנית מתחילה להתפתח הגדלת שדיים. בתחילת זרם השתן אינו פוחת, אולם במשך הזמן החולה קם יותר פעמים בלילות, מכיוון שקיימת היצרות במוביל השתן, שלפוחית השתן אינה מתרוקנת באופן מלא, וזרם השתן נחלש. במצב מתקדם, זרם השתן חלש באופן קבוע ומתעוררים פעמים רבות בלילה, עד שמתפתחת חסימה מלאה בדרכי השתן. מצב זה מהווה מצב חירום, הדורש טיפול בבית חולים וניתוח להסרת הערמונית. בבדיקת בלוטת הערמונית דרך פי הטבעת, הערמונית מורגשת גדולה וגמישה, ונוכחות של גוש קשה וקשיח בתוכה מעוררת חשד לסרטן. בדיקה על-קולית של הבלוטה מראה גם היא הגדלה של הבלוטה וגם כמות השתן שנשארת אחרי הטלת שתן. בדיקה על-קולית זו יכולה לגלות גם נוכחות של סרטן.
בדיקות מעבדה
בבדיקות מעבדה נעשה האבחון של הגדלת הערמונית על ידי בדיקת דם המראה עלייה ברמת האסטרדיול (E2) מעל 100pmol/L (איור 5). קיים קשר ישיר בין רמת האסטרדיול בדם לגודל הערמונית: רמה גבוהה מאוד של אסטרדיול (E2) מלווה בהגדלה ניכרת של הערמונית. גם רמת ה-PSA בדם עולה מעבר ל-4 ng/ml, שהיא רמתו המרבית. במידה שערכו עובר את הגבול העליון של הנורמה, יש להתייעץ עם רופא אורולוג כדי לשלול אפשרות של סרטן (איורים 5 ו-6).

איור 4 – שמואל, בן 65 – בדיקה מהתאריך 27.3.12. רמת הסוכר גבוהה (סוכרת סמויה), טריגליצרידים גבוהים, אולם הכולסטרול תקין (מטופל בסטטינים). יש הפרעה במטבוליזם של השומנים, רמה גבוהה של (ALT (GPT, המרמזת על נוכחות של כבד שומני. רמה נמוכה של ויטמין D
            בדיקה דם מקיפה יותר שנעשתה כדי לראות את הסיבה להגדלת הערמונית ואת המצב ההורמונלי, חשפה את הממצאים הבאים (איור 5):
 

 

איור 5 – בדיקת הדם מהתאריך 18.4.13של חולה המקבל טסטוסטרון מראה רמות גבוהות מאוד של אסטרדיול, רמה תקינה של טסטוסטרון בהתאם לטיפול, רמות נמוכות של DHEA ושל T3 (תת-פעילות של בלוטת התריס(. הבדיקה מראה שהטסטוסטרון וה-DHEA הופכים ברובם לאסטרדיול (E2) ולכן גרמו להגדלה משמעותית של הערמונית
            הסיבה לערכים גבוהים של אסטרדיול הייתה פעילות של האנזים ארומטאז, שהפך את הטסטוסטרון וה-DHEA לאסטרדיול, מאחר שלא היה טיפול לבלימת פעילות האנזים זה. הטיפול בטסטוסטרון הופסק, והחולה קיבל טיפול אינטנסיבי לנטרול פעילות הארומטאז. תוך זמן של שבעה חודשים, הסימפטומים של הגדלת הערמונית השתפרו, והניתוח להסרת הערמונית בוטל. אחרי שבעה חודשים, בדיקות המעבדה היו כדלקמן (איור 6):

איור 6 – בדיקה מעבדה מתאריך 20.11.13, כשבעה חודשים אחרי טיפול אינטנסיבי בתוספים לחסימת פעילות הארומטאז. רמת ההורמון T3 הייתה נמוכה בבדיקה הקודמת (איור 5), והראתה שהוא סבל גם מתת-פעילות סמויה של בלוטת התריס. ירידה נוספת ב-T4 רמזה על הצורך בטיפול בתת-פעילות ממשית של בלוטת התריס
                        לכן, כדי לטפל בסימפטומים של הגדלת הערמונית, נחוץ ליטול תוספים לחסימת הפעילות של האנזים ארומטאז. כאשר רמות האסטרדיול חוזרות לרמה המיטבית, ניתן להוסיף טסטוסטרון בבטחה תוך מעקב צמוד של רמת האסטרדיול וה-PSA בדם.
תיאור מקרה נוסף
יוסף, בן שישים וארבע, סובל מהפרעות במתן שתן כבר שלוש שנים. הוא צריך לקום בלילות בין שלוש לארבע פעמים. הוא בעל משקל יתר של עשרה ק"ג. בבדיקת הערמונית נמצאה הגדלה בינונית, גמישה, ללא עדות לגושים. בדיקות המעבדה מתאריך 4.1.2010 מראות את התוצאות הבאות (איור 7):

איור 7 – הבדיקה מראה רמות נמוכות של ההורמונים DHEA וטסטוסטרון ורמות גבוהות יחסית של אסטרדיול (E2) כביטוי הפעילות של האנזים ארומטאז
יוסף קיבל שני תוספים לחסימת הפעילות של האנזים ארומטאז. ביחד עם שיפור בסימפטומים (הוא קם פעם אחת בלילה). בדיקות המעבדה מ-12.10.2010 הראו את התוצאות הבאות (איור8):

 איור8 – בבדיקת מעבדה מ-12.10.2010, 9 חודשים אחרי טיפול בתוספי תזונה, נראתה רמה מיטבית של אסטרדיול, עלייה ברמת הטסטוסטרון (הוא מקבל ג'ל של 25 מ"ג טסטוסטרון) מלווה בשיפור בסימפטומים של הגדלת הערמונית. גם רמת הקורטיזול ירדה לרמה המיטבית, כביטוי לירידה הסטרס