תת-פעילות של בלוטת התריס

פעילות ההורמונים של בלוטת התריס לא מובנת על ידי ממסד הרפואי וכתוצאה מזה אנשים רבים סובלים מתת-פעילות של בלוטת התריס לא מאובחנת. המחלה מקשה על אנשים רובים ובעיקר על נשים, מכיוון, כפי שנראה בהמשך, הורמוני המין שלהן קשורים באופן אדוק ביותר עם היצור של ההורמונים של בלוטת התריס והפעילות של האנזימים שמייצרים את ההורמונים. לכן השכיחות הגבוהה של המחלה זאת בנשים. (כדאי לעיין שוב לפרק 2 "העולם הנפלא של ההורמונים ביולוגים" המתמקד בהורמונים של בלוטת התריס).

כפי שנלמד בהמשך הפעילות של בלוטת התריס יכולה להשתבש כתוצאה מסיבות רבות. לדוגמה, בגיל צעיר לעתים נשים רבות מקבלות גלולות למניעת הריון, עוברות לידה קשה או טראומה נפשי כלשהו. מצבים אלה גורמים לעליה ברמת הקורטיזול ולפוגעות בפעילות של האנזים אחראי ליצור של הורמון הפעיל T3. אחרי תקופה מסוימת, נשים אלה מתלוננות על תופעות חולניות כפי שנתאר בהמשך. נוצר מצב שאחר שהאינטרפרטציה של הבדיקות איננה נכונה, המוסד הרפואי מתקשה לגלות את המחלה הקשורה לבלוטת התריס מכיוון שמרבית הרופאים מתייחסים כפעילות נורמלית של הבלוטה אם הערכים של ההורמונים TSH , T3 או T4 נמצאים בין הערכים הנורמליים של האוכלוסייה אולם אנו רופאים המטפלים למניעת מחלות ידעים שהערכים של ההורמונים משתנים המהלך החיים בגלל סיבות רבות וביניהם ההזדקנות. לכן המוסדות הרפואיים לפעמים מתייחסים לנשים שסובלות מתת-פעילות לא מאובחנת כחולות היסטרית.

סיבה נוספת שהמוסד הרפואי אינו מגלה את המחלה היא שבדיקה הרוטינית המקובלת לאבחון של מתת-פעילות של בלוטת התריס היא בדיקה של TSH בלבד. אנו ידעים שהרמה של ה-TSH יורדת עם השנים(תמונה מס 1( ולכן אם ה-TSH  נמצא בערכים "נורמליים" זה עדין לא אומר שהחולה אינו סובל מתת-פעילות של בלוטת התריס. כאשר ערכים של TSH נמצאים בגבול הגבוה אולם במסגרת הנורמה, החוקרים אינם רואים קשר ישיר בין ה-TSH ורמת גבוהה של השומנים בדם בעיקר בין האנשים השמנים הסובלים מתת-עילות סמויה של בלוטת התריס.

מוסד הרפואי מאבחן את המחלה רק אם ה-TSH נמצא מעל הערכים הנורמליים באופן משמעותית כאשר במקרים אלה הסיבה לכך היא שבלוטת התריס איננה מייצרת מספיק הורמון T4. אולם יש מקרים רבים, כפי שנראה בהמשך שרמת של ההורמון T3 הפעיל היא נמוכה. לכך, כדי להגיע לאבחנה נכונה אנו זקוקים, בנוסף לסיפור קליני, ביצוע בדיקה דם של הורמון TSH, T3 ו-T4. החשיבות של ההורמון T3 הוא בכך שרק הוא ההורמון הפעיל ומשקף את הפעילות המטבולית של בלוטת התריס והשפעתו על הגוף.

תמונה מס 1 מראה את ירידה הדרגתית של ההורמון
(TSH (The Hormone Solution Dr T Hertaghe 2002

כך נוצר מצב תת-פעילות של בלוטת בתריס היא מחלה נפוצה מאוד ויש חוקרים המאריכים ש-80% של האוכלוסייה הבוגרת סובלת ממחלה זאת. כמו כל יתר הבלוטות גופנו, החל משנות 40 לחיינו, רמת ההורמון  ה-T3 יורדים בהדרגה(תמונה מס 2). כאשר אנו מתבוננים ברמת של הורמון  הפעיל T3 במשך החיים של האדם, ערכו הגבוה של ההורמון מצאת בשליש העליון של "הנורמה", כלומר אצל אנשים צעירים בגיל 20-30 שנה, אבל בגיל מבוגר רמתו יורדת לשליש התחתון של "הנורמה" וביחד עם זאת מופיעות תלונות רבות הקשורות לערכים נמוכים של T3 בתקופה זו של החיים. זה אומר, רמה ההורמון T3  בגיל מבוגר אינה מספיקה כדי למלא את צרכי הגוף. כך אנו יכולים להסביר סיבה נוספת לעליה ברמת הכולסטרול ביחד עם הרבה תלונות המופיעות בגיל מבוגר כפי שנדון בהמשך.

תמונה מס 2 מראת את ירידה הדרגתית של הורמון פעיל T3 במשך השנים
(The Hormone Solution Dr T Hertaghe 2002)

הפעילות של ההורמון T3 היא רחבה וכפי שתיארנו בפרק 2 הדן על העולם הנפלה של ההורמונים הביולוגים, פעילותו העיקרית היא לשמור על חילוץ חומרים תקין, על טמפרטורה הגוף של 37 מעלות, להרחיב את הכלי דם ולשמור על הפעילות תקינה של המיטוכונדריה. כך ההורמון T3 מסייע לחומרי יסוד להיכנס למיטוכונדריה כדי להפוך אותם לחלקיקי אנרגיה וכך על ידי חום גוף תקין נשמרת  הצורה התלת-ממדית של החומרים הביולוגים בתוך התא. לכן תת-פעילות סמויה של בלוטת התריס המתבטא ערכים נמוכים במסגרת הנורמה של המורמוןT3  כפי שנצפתה בתמונה מס 2, גורמת לכך שהתאים אינם מנצלים את הכולסטרול בצורה יעילה, תהליכים אנזימתיים רבים משתבשים בגלל שינוי במנה שלהם ואנו  צופים בתופעה טבעית של עליה ברמת הכולסטרול וכמו כן ברמת הרדיקלים החופשים, ההומוציסטאין ו- CRP וסממנים אחרים של דלקת. כך מתפתחת השכיחות גבוהה יותר של מחלות קרדיו-וסקולריות, כלי דם מתכווצים ולחץ הדם הדיאסטולי עולה, מתפתחת ירידה בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי ועליה בגודלו של הפרוזדור הלב השמאלי.

בתנאים אלה קיימת השכיחות הגבוהה של פרפור הפרוזדורים כנראה בגלל רמה פעילות נמוכה של אנזימים 5-deiodinase))5-dei שהופכים את הורמון T4 ו-T3 לאחר שהאנזים 5-deio הנמצא בשריר הלב איננו הופך את ה-T4 ל- T3  ברמה מספקת. כפי שאנו רואים בתמונה מס 2, כאשר רמת ההורמון T3 בדם נמוכה, בקבוצה גיל מבוגר זאת יש אירועים חוזרים של פרפור הפרוזדורים ובבדיקות דם קיימת רמה "נורמלית" אולם נמוכה של T3 ולפעמים אפילו פחות מהנורמה. במקרים של חולים שעברו ניתוח מעקפים, הניתוח עצמו גורם לסטרס, רמת הקורטיזון עולה ופוגעת בתפקוד של האנזים 5-dei המוריד את רמת הה-T3 בדם עוד יותר ואחרי הניתוח ומתפתח פרפור הפרוזדורים.

במצב זה, כפי שדווח בספרות, קצב הלב יכול לחזור לנורמה אחרי עירוי של T3. מכן עולה האפשרות שהמקרים של פרפור הפרוזדורים אצל אנשים מבוגרים נובע מן הרמה נמוכה של מהורמון T3 המלווה בחום מתחת ל-37 מעלות. אני מניח שאם לפני הניתוח או בזמן של אירוע של פרפור הפרוזדורים נטפל בהורמון T3 עד שחום הגוף עולה ל 37 מעלת והבדיקות מעבדה מראות T3 בשליש בעליון של הנורמה, שכיחות של פרפור הפרוזדורים תהיה נמוכה. עקב חשובות של רמת תקינה של T3 לתפקוד תקין של שריר הלב, יש להניח שאי-ספיקה של שריר הלב עלול להשתפר עם טיפול בהורמון T3.

הסיבות הקשורות לשינויים ברמת ה-T3 בדם בין בתקופת בגיל הצעיר לעומת גיל המבוגר, המביאים להתפתחות המחלה של תת-פעילות של בלוטת התריס הם אלו:
א. חוסר פעילות של האנזים 5-dei שאינו הופך את הורמון T4 להורמון T3 בכמות מספקת:
1.ההורמון T4 הופך להורמון rT3   (במקום להורמון T3 (שאינו פעיל מבחינה ביולוגית.
2. גורמים ביולוגים וחיצונים מתחברים לקולטנים של האנזים 5-deio , תופסים את מקומו של ההורמון  T4 בקולטנים של האנזים ומונעים הפיכה של T4 ל-T3.
ב. חוסר פעילות של בלוטת התריס עצמה שאינה מייצרת מספיק הורמון T4.
ג. בלוטת יותר המוח  איננה מייצרת הורמון TSH
ד. המרכז החום במוח הביניים לא מיוצר החומר כימי שמעורר את לבלוטת יותרת המוח לייצר את TSH

א. האנזים 5-dei אינו הופך את הורמון T4 להורמון T3 בכמות מספקת.
זאת הסיבה השכיחה ביותר לתת-פעילות של בלוטת התריס שבו האנזים 5-deio אינו מתפקד כראוי ואינו מייצר מספיק הורמון T3. בטבלה 1 מוצגים הערכים של הורמונים השונים של בלוטת התריס באוכלוסייה הכללית כפי שמקובלים ברוב המעבדות בארץ.

תמונה מס 3 מראה את טווח הרחב של ערכים "הנורמליים" בהורמונים של בלוטת התריס, כאשר הערך התחתון של ההורמון T3 משקף את התוצאות אצל אנשים מבוגרים והערך העליון את התוצאות של האנשים הצעירים. בדיקה של RT3 לא מתבצע בארץ.

יש לזכור שהערכים שנראו בתמונה מס 3 הם ערכים סטטיסטיים של האוכלוסייה הכללית שגילה בין 20 ל-70 שנה.  כדי להבטיח בריאות טובה בגיל מבוגר, הרמה המיטבית של ההורמון T3 צריכה להיות בשליש העליון של הנורמה כלומר בין 6-5.5 pmol/dl לא משנה באיזה יחידה מדובר, לאחר שאנשים רבים אינם מרגישים בטוב כאשר רמות ה-T3 מציגות ערך נמוך "נורמלי" מ-4.0 pmol/dl.(תמונה 2-3)

כאשר רמה ה-T3 מגיעה ל- 5-5.5  pmol/dl רמה זאת מבטיחה שחום הגוף היה בין 36.8 בשעה 10 בבוקר על 37.2 בשעות 10 בערב.(תמונה 3). בחום גוף זה, כל הפעילויות האנזימתיות ברקמות מתבצעות במהירות מרבית והאדם נראה אנרגית, בעל מחשבות מהירות ושופך בריאות. 

תמונה מס 3. באופן נורמלי,  חום הגוף מגיע ל-37 מעלות סביב שעה 10 ונמשך סביב חום זה עד שעה 10 בערב. בבוקר מוקדם כאשר החום הוא 36.5 מעלות אנו שותים קפה כדי להתעורר ולהתחיל את היום ובערב כאשר החום יורד ל 36.5 מעלות אנו עייפים ורוצים ילשון. בשינה חום הגוף יורד עד 36.3 מעלות. (Winson Temperature Syndrome Dr D.Wilson 4th Edition)

כדי להגיע לאבחון של תת-פעילות של בלוטת התריס יש לנקות בצעדים הבאים:
1. לשאול את המטופל אם חל שינוי כלשהוא באורך החיים שלו או שמקבל תרופות או מחומרים אחרים שעלולים להשפיע על הפעילות  האנזים 5-deio :
א. סיבות פיזיולוגיות: לידה מוקדמת (פג),אחרי לידה קשה, אפלה, גיל מבוגר, דיאטה צמחונית, אנורציה נרבוסה(anorexia nervosa).
ב. סיבות פתולוגיות: זיהומים ווירלי: HIV,CMV, EBV, או חיידקי, מחלת כבד או כליות, מחלה אוטו-אימונית, חבלה בראש, אחרי ניתוח, סטרס ממושך, דיכאון, מחלת סוכרת עם אינסולין גבוה.
ג. סיבות הורמונליות: פרוגסטרון נמוך, קורטיזול גבוה  , IGF-1 נמוך.
ד. סיבות פרמקולוגיות: סטטינים, טיפול בסרטן, טיפול תרופתי לדיכאון, טיפול קרינתי, כדורים למניעת הריון, חוסמי בטא((Normolol,Cardiloc, תרופות להסדר קצב הלב(  (amiodarone
ה. מחסור בוויטמינים או מינרלים: יוד, אבץ, סלניום, ברזל, ויטמין A, ויטמין B12  או ויטמין E
ו. הרגלים: עישון
  כל הגורמים אלה משפיעים על הפעילות תקינה של האנזים 5-deio כאשר במקום לייצר T3, האנזים מייצר rT3 (reverse T3) או T2 שאין כל השפעה ביולוגית אבל ה-rT3 או ה T2 מתחברים ממיקומם בקולטנים של האנזים 5-deio ומכבידים על הפעילות התקינה של האנזים זה. כך נוצר מצב הפעילות של האנזים 5-deio משתבשת ומייצרת פחות T3. החום יורד מתחת ל- 37 מעלות צלזיוס, הפעילות אנזימטית הכללית של הגוף יורדת גם היא וכך החולה מתחיל להתלונן על סימפטומים רבים שאין לרופא הסבר. לכן תת-פעילות של בלוטת התריס הנובעת מרמה נמוכה של הורמון T3 היא תופעה נפוצה מאוד.

תלונות וסימנים לתת-פעילות של בלוטת התריס
קשה להבין איך מחלה אחד גורמת לכל כך הרבה תלונות. הקולטנים של הורמון T4 באנזים 5-dei נמצאים ברקמות רבות. בנוסף, האנזים זה מושפע מגורמים רבים והתלונות הקליניות נובעות מהפרעות אנזימטיות רב-מערכתית. לציין, שהתהליכים אלו מתרחשים בתוך התא עצמו ובדיקות המעבדה לא תמיד משקפות מה שמתרחש בתוך התא. לאחר שהאנזים 5-deio נמצא בכל הרקמות בגוף, הוא מהווה צומת דרכים חשוב ולכן יכול לגרום להתפתחות של תלונות רבות. ההורמון T4 נאגר בעיקר בכבד ונמצה בממברנה של התאים לאחר שהאנזים 5-deio מסוג I נפגע הוא מייצר ומשחרר פחות הורמון T3 למחזור הדם. האנזים 5-deio מסוג II  נמצא בציטופלסמה של התאים וכאשר אנזים זה נפגע גם הוא, ה- T3 אינו מגיע לגרעין, יצור פחות חום וכך כל התהליכים האנזימתיים בתוך הציטופלסמה משתבשים ומתמעטים מכיוון שהאנזימים וחומרים ביולוגים אחרים משנים את צורתם התלת ממדי שלהם. כאשר המטופל נוטל ישירות הורמון ביולוגי T3, רמתו בדם עולה, מגיע יותר T3 לגרעין התא וחום הגוף עולה, הפעילות אנזימטית מתחדשת והחולה חש שיפור במצבו ותלונותיו פוחתות. כאשר הרופא המטפל איננו מכיר בתופעה זו, החולה ממשיך לקבל רק את ההורמון T4 (Euthyrox, Eltroxin), סימפטומים הרבים של החולה לא מקבלים מענה, מכיוון האנזים 5-deio מייצר יותר rT3 במקום T3. בגלל תלונות הרבות של החולה שמתאימות להופעות של מחלות בגיל הזקנה, הוא נשלח לבוצע בדיקות רבות כדי לתת מענה לתלונות של החולה. הבדיקות מעבדה עלולות להראות עליה ברמת הכולסטרול הכללי וה LDL , סוכרת, עליה ב-homocysteine(חומר רעיל המיוצר מפרוק החלבונים), ירידה בתפקוד של הכליות  או תוצאות חולניות אחרות.

התלונות העיקריות הן:
עייפות במשך היום כאבי ראש מיגרנה חום נמוך מ-37 מעלות בשעות הצהריים.
פצעי בגרות (אקנה) עם זהום כאבים לפני או בזמן המחזור לעתים דלקות באוזניים 

• עצבנות יתר
• התקפי סחרחורות
• אגירת מים
• חרדות
• הפצעים מתרפים לאט
• הפרעות בבליעה או חנק בגרון
• התקפי חרדות 
• נשירת שיער חוסר סבילות לקור/חום דיכאון
• צרבות בקיבה
• ירידה בזיכרון
• מחזור חודשי לא סדיר
• ירידה בדחף המיני
• ירידה בריכוז  הערכה עצמית נמוכה עור יבש
• הזעה רבה במשך היום
• מוטיבציה נמוכה
• כאבים או נוקשות בשרירים ובפרקים
• ציפורניים נשברות
• חוסר שינה
• מעיים רגישות דלקת או כאבים בפרקים
• התעלפות
• לחץ דם נמוך
• גלי חום דלקות בדרכי השתן
• כאבים בשרירים
• חוסר פוריות
• רגלים/ידיים קרות
• קואורדינציה לקויה
• מחלת psoriasis
• נטייה להירדם באמצע היום. 

תגובות אלרגיות
ראיה מטושטשת ריח רע בפה ירידה הסוכר בדם הלבנה מוקדמת של שיער זיהום פטרייתי לחץ דם נמוך קוצר נשימה במאמץ קל כיבים בעור אסטמה עצירות עקצוץ, גרד נטייה לעלות במשקל עייפות קשה אחרי ארוחה כאבים ונימול באצבעות הידיים

יש לציין שמרבית התלונות המגוונות של החולים עם תת-פעילות של בלוטת התריס מיוחסים ע"ד המוסד הרפואי כתהליך נורמלית של ההזדקנות מכיוון שלא נלקח בחשבון שבתקופה זאת של החיים, קיים מצב שבלוטת התריס מייצר כמות בלתי מספקת של הורמון T3 ומצב שאינה מאפשרת לגוף לתפקד בשיא ביעילות ובמקביל קיימות גם הפרעות הורמונליות אחרות. הסיבה לכך היא שקיימת פעולה גומלין בין בלוטת התריס ומערכות הורמונליות אחרות וכדי שההורמונים של בלוטת התריס יפעלו כהלכה, הם זקוקים לרמת מיטבית של אסטרוגן, פרוגסטרון(אישה), טסטוסטרון(גבר), קורטיזול,(בשליש התחתון שך הנורמה) ומינרלים כגון סלניום ואבץ וויטמינים שונים.

אבחון מעבדתי של המחלה
כדי להקל הל אינטרפרטציה של התוצאות, אינני מתייחס ליחידות המעבדה, אלה בודק את מקומה של הכוכבית בין טווח של ערכים הנורמליים הסטנדרטים של המעבדה(כל מעבדה משתמש ביחידות אחרות בדווח על התוצאות). לכן בבדיקות הדם אנו צריכים לחפש את במיקום הכוכבית של ההורמון הפעיל T3.  אצל אדם ובריא וצעיר הערך הנורמלי של T3 נמצא בשליש העליון של הנורמה ובצד ימין של ה-T4 והכוכבית של TSH נמצא בלשיש התחתון של הנורמה וזה לא משנה מהן היחידות שכל מעבדה משתמשת.(תמונה מספר 4)

תמונה מס 4 בדיקת דם של גבר בן 34 מראה את ה T3 בשליש העליון של הנורמה , ה- T4  באמצע ובצד שמואל של T3  וה-TSH בשליש התחתון של הנורמה(לא משנה את היחידות שהמעבדה משתמשת).

אם הכוכבית של T3 נמצא באמצע או בשליש התחתון של הנורמה, זה סימן שהאנזים 5-deio אינה מייצר מספיק הורמון T3. כדי לאמת זאת, הכוכבית של T3 נמצא שמאלה מהכוכבית של ה-T4 וה- TSH(תמונה 5) וביחד עם זאת לחולה יהיו תלונות רבות וחום גוף נמוך מ-37 מעלות בשעות הצהריים.

תמונה מס 5 אישה בת 53 עם תלונות של חולשה, חום נמוך ופיברומיאלגיה. כל ההורמונים נמצאים בגבול "הנורמה" אולם לחולה מראה סימנים של תת-פעילות סמיה של בלוטת התריס מכיוון שה-T3 לא נמצא ברמה של אדם צעיר אלה בשליש התחתון של הנורמה.

חולה אחרת עם תלונות שמתאימות לתת-פעילות של בלוטת התריס למורות שמטופלת ב- Eltroxin, (הורמון (T4 אולם רמת ה T3 נמוכה מאוד ומראה שה- T4 לא הופך ל-T3 בכמות מספקת למרות שהיא מקבלת טיפול(תמונה6-7)

תמונה 7  חולה בת 34, מקבלת הורמון T4 בגלל תת-פעילות של בלוטת התריס. ניתן לראות שרמה גבוה של הורמון T4 ונמוכה של ה T3- כביטוי לפעילות לקויה  באנזים -5-deio  שאינו הופך את T4 ל- T3 בכמות מספקת.

תמונה מס7 מראה ערכים נמוכים מאוד שלTSH  -ו T3 עם הורמון T4 בחצי העליון של הנורמה בחולה בת 65 עם תלונות של תת-פעילות של בלוטת התריס המקבלת הורמון )T4 Eltroxin). התוצאות מראות שלמרות שהורמונים של בלוטת התריס נמצאים בגבול "הנורמה" של האוכלוסייה הכללית, ה-T3 נשאר הגבול התחתון של הנורמה ולכן לחולה תלונות של תת-פעילות בבלוטת התריס.
במצב דומה קיים בנוכחות של מחלה קשה כמו: מחלת סרטן, אי ספיקת כליות, מחלה וירלית, אי-ספיקת לב ומחלות אחרות שבן ה- T3 יורדת מתחת לנורמה (תמונה 8)

תמונה 8 מראה חולה בן 70 הסובל ממחלת סרטן המקבל טיפול אונקולוגיה. ההורמון  T3 נמצאת מתחת לנורמה מכיוון שהטיפול אונקולוגי פוגע בפעילות של האנזים5-deio .ה TSH בלבד אינו מראה את בעיה. גם מערכות הורמונליות אחרות היו עם ערכים נמוכים מאוד כנראה כתוצאה מהשפעה של טיפול אונקולוגי על מערכות הורמונלית רבות .

תמונה מס 9. חולה בת 51 עם סיפור של חום גבוה, בלוטת לימפה נפוחות ותשישות ניכרת מזה חודש ימים, הסובלת מ-CMV עם רמה גבוה של נוגדנים IgG. הרופא המטפל ביצע רק בדיקה TSH שהיה 1.3 mlIU/L אולם רמת ההורמון T3 נמוכה מאוד. חום הגוף היה 36 מעלות. כך הרופא המטפל לא אבחן את המחלה של בלוטת התריס. 

ב. בלוטת התריס עצמה לא מגיבה להשפעה של TSH
במקרה זה בלוטת התריס איננה מגיבה להשפעה של TSH מכיוון שנהרסה כפי שקורה אחרי מחלה אוטו-אימונית כגון מחלת Hashimoto, או החולה קבל יוד רדיואקטיבי או הבלוטה התריס נכרתה בגלל מחלת סרטן.(תמונה מס 10 ו-11). במקרים אלה, רמה ההורמון  TSHגבוהה מאוד.

תמונה מס 10 מראה בדיקה מעבדה של אישה בת 60 אחרי כריתה בלוטת התריס בגלל סרטן. נראה רמה גבוה מאוד של TSH ורמות נמוכות מאוד של T4 ו-T3 .

תמונה 11  בדיקות דם של אישה בת 50 אחרי מחלת Hashimoto. מראת  ה-TSH גבוה במקצת אולם ה- T3 נמוך מאוד. בלוטה התריס מייצרת רמה נמוכה של הורמון T4 אולם האנזים 5-dei אינו ההופך את T4 להורמון T3 בכמות מספקת.

ג.  חוסר פעילות של בלוטת יותר המוח כסיבה לחוסר יצור של TSH
מקרים אלה מתרחשים אחרי תאונת דרכים עם חבלה בראש. לעתים המצב של החולה להתדרדר בגלל חוסר פעילות של בלוטת התריס וגם של בלוטות אחרות. לאחר שבלטת יותרת המוח מפסיקה לתפקד באופן זמני, נתן לזרז את  החלמתו  של הנפגע אם מטפלים במצב חרום זה.(תמונה מס.11)
 
תמונה 12 של גבר בן 34 שנה לאחר תאונת דרכים ותלונות של תת-פעילות של בלוטת התריס. הבדיקה מראה שבלוטת יותרת המוח לא מייצרת TSH  ולכן רמות ה T4 – -ה-T3  נמוכים מאוד ו- HBA1C גבוה בגלל מחלת סוכרת שהתפתחה אחרי התאונה עקב אי-פעילות של בלוטת התריס.
ד. מרכז וויסות החום במוח הביניים לא מייצר חומרים כימים שמעוררים את בלוטת יותרת המוח להפריש את ההורמון TSH
מיקרים אלה נדירים ומופעים אחרי אירוע מוחי או נזק משמעותי במוח. תוצאות הבדיקות המעבדה היו דומות מאלה שבתמונה מס 12.
לסיכום: כדי להגיע לאבחנה של תת-פעילות של בלוטת התריס, אנו צריכים לבצע בדיקות דם של TSH, , T4 ו-T3. כפי שראינו כל מחסור של אחד מן הורמונן של בלוטת התריס משקף מצב מסוים בגוף – אם מדובר בכך שבלוטת יותר המוח אינה מייצרת TSH או שבלוטת התריס לא מגיבה ל- TSH או שהורמון T4 לא הופך להורמון פעיל T3 . אם אנו רוצים לשמור על החיוניות בגיל מבוגר,  הבדיקות של בלוטת התריס צריכות לדמות את הערכים הקיימים בצעירים בגיל-20 עד 30. בנוסף צריך לקחת בחשבון את תלונות של החולה מאחר וחלק מהתלונות קשורות גם למחסור הורמונלי במערכות אחרות מכיוון שהפעילות התקינה של בלוטת התריס תלויה בהן. למשל, רמה נמוכה של פרוגסטרון או הורמון IGF-1, משתקת את הפעילות של האנזים 5-deio , בלוטת התריס זקוקה לרמה נאותה של קורטיזול כדי לייצר T4 אולם רמה גבוה של קורטיזול משתק את הפעילות של האנזים .5-deio האנזימים 5-dei מסוגיהם מכילים בתוכם מולקולה של סלניום ואבץ ולכן מחסור במינרלים אלה משבש את הפעילות של האנזים.

אז מה עושים?
לפני שנדבר על הטיפול, חשוב לזכור במשך כמה זמן פועלים הורמונים של בלוטת התריס בגוף. מחצי החיים של ה-T3  הוא 1/2 2 ימים החיים של ה-T4  הוא כ-7 ימים. ההורמון T4 מצטבר העיקר בתאי הכבד אשר משמשים כמחסן לשעת הצורך, במצב תקין, הכבד שומר על הרמה תקינה של T3 בדם בהשפעה של האנזים 5-deio מסוג I. מצב של כבד שומני או מחלת כבד אחרת, ההפיכה של T4 ל-T3 עלולה להשתבש ולגרום להורדת הרמה של ה- T3 בדם. למעשה הבדיקה דם מראת את הפעילות של האנזים 5-deio בכבד והשחרור של T3 למחזור הדם. לכן במחלות בכבד יש לצפות רמות נמוכות של T3 בדם. אולם כאשר ההפיכה של ה-T4 להורמון T3 מתבצע בעיקר בתוך התאים, ניתן להעריך את הפעילות של האנזים 5-deio לפי חום הגוף. היעילות של הטיפול נובע במתן הורמון  T3. מכיוון שההורמון T3 ביולוגי הוא נכנס במהירות למחזור הדם ויכול לגרום לדפיקות לב, כדאי למתן את כניסתו למחזור הדם ניתן להכין תרכובת של T3 בשחרור איטי. ביתי מרקחת מכינים תרכובת זאת אז ניתן להעריך את השחרור של ההורמון T3 ל-12 שעות. בדרך זאת אנו יכולים לשמור על רמתו היציבה עם נטילת ה- T3 על ידי נטילת ההורמון בשחרור איטי כל 12 שעות. תאי המוח הופכים תמיד T4 ל-T3 במטרה לשמור על פעילות תקינה של המוח ככל האפשר אולם אם רמתו בדם נמוכה מידי מתפתח דיכאון או תופעות פסיכולוגיות אחרות.

מכיוון שהפעילות של האנזים 5-deio עדין קיימת אולם חלשה, הרבה חוקרים מעדיפים להשתמש בשילוב של הורמון T4  ו-T3 מכיוון שטיפול בהורמון  T4בלבד אינו משיג הטבה מלאה לכל התלונות של החולה. כאשר משלבים טיפול בהורמון T4 עם תוספת של T3 החולים מדווחים שמרגישים יותר טוב אבל יש חוקרים אחרים שמעדיפים לתת רק T3. אני סבור שמה שקובע את השיפור במצב של החולה הוא שילוב של שני מצבים: האם רמת ה T3- נמצא בשליש העליון של הנורמה והאם חום הגוף חזר ל-37 מעלות. המינון צריך להיות מאוד אישי ומכיוון שהמערכת עדין פעילת והמטרה היא ם רק להשיג רמות מיטבית של T3 שיתאימו לאלה שהיו לנו בגיל צעיר. לשם כך אנו מעלים את המינון של T3 בשחרור מושהה ב-25 מק"ג פעמיים ביום במשך שבוע ומעלים את המינון ב 25 מק"ג כל שבוע עד שמגיעים ששומר על החום הגוף תקין סביב+- 0.2 ל-37 מעלות צלזיוס בדרך כלל בין 50 ל-75 מיקרוגרם פעמים ביום. המינון המרבי הוא 100 מק"ג פעמיים ביום. אם במינון זה החום אינו מגיע ל-37 מעלות או קרוב לזה, יש חוקרים שמורידים את המינון כ-25 מק"ר לשבוע עד שמגיעים לאפס ומתחילים מחזור חדש. בשלב זה יש חולים שמרגישים בסדר אולם החום אינו ירוד באופן חד אולם יש חולים שמרגישים לא טוב בגלל ירידה ברמת ה-T3 בדם. במקרים אלה נשארים עם המינון הנמוך ביותר ומעלים שוב את המינון עד לשיפור המצב של החולה. כאשר חום החום מתקרב לערכים נורמליים, החולה מדווח על שיפור במצבו ובבדיקות המעבדה בדרך כלל רמת ה T3 בשליש העליות של הנורמה ולפעמים מקצת מעל זה.

הטיפול הרצוי בעקבות מצבים אלה הוא, אפוא, לתת לחולה הורמון T3 בשחרור איטי ובאופן הדרגתי לעלות את המינו עד מגיעים למינון ששומר על חוף הגוף של 37 מעלות. לפעמים יש צורך להוסיף מינון קטן של T4 כאשר החולה מתלונן שעדין אינו מצליח להתרכז או תלונות דומות, מכיוון שחלק מהרקמות כמו המוח, האנזים 5-deio עדין פעיל והופך את ה-T4  ל- T3. כאשר המטופל מקבל רק הורמון T3, רמת ההורמונים של TSH ו-T4 בדם ירדת לעתים מתחת לנורמה כביטוי לכך שהמערכת ההורמונלית נמצא תחת השפעה של טיפול על ידי הורמון ביולוגי ממקור חיצוני.(תמונה מס 13).

תמונה מס13 מראה רמת ההורמון הפעיל T3 מעל לחצי של הנורמה  וירידה משמעותית של ה-TSH וה-T4 כביטוי לכך שהחולה מקבל טיפול הורמונלי ממקור חיצוני לגוף.
  אצל מטופלים צעירים, אחרי תיקון של כל הליקויים, האנזים 5-deio יכול חוזר לפעילות והמערכת פעילה באופן נורמלי, מכיוון  שהחום נשמר ורמת ה-T3 נשארת ברמה הרצויה כמו כן ה-T4 וה-TSH. בשלב זה ניתן להפסיק את הטיפול ב T3- וכן המערכת ההורמונלית של בלוטת התריס חוזרת לתפקוד תקין. אולם אצל מטופלים מבוגרים, בדרך כלל נחוץ טיפול הורמונלי לתקופה ארוכה מכיוון שהאנזים 5-deio בדרך כלל אינה חוזרת לפעילות תקינה.
  אם אנו מעוניינים בכך, ניתן להוסיף 50 מק"ג של הורמון T4 ולהוריד את המינון של T3 כל הזמן שחום הגוף נשאר סביב 37 מעלות  והמטופל מרגיש בטוב. יש לציין המינון של T3 הוא אישי תלוי בנפח  הגוף, גיל של המטופל, מהירות שבה האנזים 5-deio סוג III מנטרל את ה-T3 וה-T4 או קיים צורך לאזן מערכת הורמונליות אחרות. הטיפול מבוסס על שמירת חום הגוף סביב 37 מעלות והמינון יכול להשתנות בהתאם. צריך להקפיד על נטילת ה T3- כל 12 שעות 1/2 שעה לפני ארוחה כדי למנוע הארס של ההורמון במהלך העיכול. אם המטופל מפספס מנה אחת, הוא עלול להרגיש לא טובה לאחר שרמת הT3 ברקמות יורדת באופן פתאומי. הרגשה לא טובה זאת אינה קשורה לתופעות לוואי אלה למצב שהגוף רגיל מרמה מסוימת של T3 ואינו מתפקד טוב בלי ההורמון T3 ברמה מיטבית ולכן חום הגוף יורד מתחת ל 37 מעלות.

לא מספיק לתת את הורמונן T3 בלבד. גם הורמונים אחרים כגון פרוגסטרון, אסטרדיול, IGF-1 וטסטוסטרון מעורבים בשמירת על חום והחילוף חומרים תקין של הגוף וכיוון שהם הורמונים משכפלים את כוד הגנתי ומרעננים של המאגר של אנזימי 5-deio בתאים. איזון רמת ה- T3 עם הורמונים אחרים יכול לסייע לשמור על חום הגוף של 37 מעלות. הפרעות קצב כגון פרפור הפרוזדורים, מרבית החולים מרבית רמה נמוכה של הורמונן וכה של הורמונן T3 וחום גוף מתחת ל-37 מעלות כביטוי למחסור הורמונלי ובמיוחד של ההורמון T3 בתוך שריר הלב. המקרים אלה רצוי להתחיל את המינון של T3 בשחרור איטי במינון של 7.5 מק"ג פעמים ביום ולעלות אותו ב-7.5 מק"ג ליום.

  הטיפול ב-T3 אינו מסוכן כאשר ההורמון נלקח בשחרור איטי. צריך ללמד את החולה לגבי תופעות הקשורות לרמה גבוה של T3. יום לפני לקיחת דם בבוקר הוא צריך לקחת את המנה של הבוקר בלבד ולבטל את המנה של הערב. לפעמים המטופל לוקח בטעות מינון גבוה מידי ומרגיש דפיקות לב, הזעה ומהרגיש חם רב. התופעות אלה נעלמו במהירות אם הקטנת המינון של  T3.

הצגת מיקרה: שרה בת 37 טופלה בתרופות פסיכיאטריות בגלל דיכאון ומתלוננת על מחסר סבילות לחום ולקור, מחשבה מעורפלת, חוסר ריכוז והפרעות בזיכרון, מוטיבציה נמוכה, תשוקה למתוקים ולשוקולד, נשירת שיער, כאבים בפרקים ובשרירים(פיברומיאלגיה), עייפות וחוסר כוח, חוסר שינה, עייפות במשך היום, כאבים ראש, לחץ דם נמוך וחום 36.2 בשעות הצהרים. היא מטופלת ב-Eltroxin.
הבדיקה המעבדה הראתה רמה גבוה של TSH, רמה נמוכה של הורמון T3 וזאת למרות שה-T4 גבוהה יחסית ורמה נמוכה של הטסטוסטרון והDHEA-. לגבי הפרוגסטרון והאסטרדיול, רמתם הייתה נמוכה מכיוון שהבדיקה בוצעה יום לפני התחלת המחזור החודשי(תמונה 14)

תמונה מס 14 ראה את הבדיקה דם של שרה לפני הטיפול וסימנים של תת-פעילות של בלוטת התריס ורמת נמוכה של T3 בגלל השפעה של התרופות הפסיכיאטריות ששרה קבלה הגורמות לפעילות נמוכה של האנזים 5-deiodinase. יש לציין ש שרמת ה DHEA הייתה נמוכה.
טיפול בהורמון T3 ו-DHEA ופרוגסטרון שיפרה את מצבה באופן ניכר אחרי זמן קצב ואחרי שנה בדיקה שבוצע ביום ה- 22 של המחזור(המראה את הרמה הגבוה של פרוגסטרון לעומת האסטרוגן(E2)) והבדיקות המעבדה הראו שיפור זה(תמונה13) מראה שהיא הייתה מאוזנת
  
תמונה מס 15 מראה את השיפור שחל בכל הפרמטרים המעבדתיים ויחד עם שיפור במצבה של שרה. יש לציין שב-T4 וה-TSH היו נמוכים מכיוון שהחולה מקבלת הורמון פעיל  T3 ממקור חיצוני. היחס P/E  היה 33 כלומר קיימת שליטת קלה של אסטרוגן(E2).